Introducción a

¿Por qué el láser subumbral es el tratamiento más indicado para los pacientes con glaucoma?

El algoritmo de tratamiento típico del GPAA ha sido el siguiente: farmacoterapia, trabeculoplastia láser con argón (ALT), CGM y cirugía de incisión, con las técnicas ciclodestructivas de alto riesgo reservadas a una fase terminal con mal pronóstico para la visión. El tratamiento láser subumbral presenta un perfil de riesgo sustancialmente mejor y la SLT está ahora indicada como tratamiento de primera línea para un manejo eficaz del GPAA y la hipertensión ocular. El algoritmo de tratamiento actual sitúa la SLT en primer lugar y la técnica SubCyclo sustituye a las técnicas de ciclodestrucción, pues resulta adecuada en fases mucho más tempranas del proceso de la enfermedad.

🔍 ZOOM PARA VISUALIZAR TRATAMIENTOS

● Drenaje trabecular

SLT

● Drenaje uveoescleral

SubCyclo

● Producción

SubCyclo

● Producción

ThermoCyclo

TRABECULOPLASTIA LÁSER: DE LA ALT A LA SLT…

El tratamiento láser del GPAA y la hipertensión ocular lleva décadas realizándose. En los años 90, el estudio GLT¹ demostró una eficacia equivalente entre el tratamiento inicial con trabeculoplastia láser con argón (ALT) y la medicación tópica. Sin embargo, dado su perfil de riesgo asociado, la ALT no se considera una opción de tratamiento de primera línea. En torno a la misma época, el Doctor en Medicina Mark A. Latina, de la Universidad Tufts de Boston, desarrolló el concepto de trabeculoplastia láser selectiva (SLT). La SLT induce una respuesta biológica de reducción de la PIO con una eficacia equivalente, pero sin el daño térmico y los cambios estructurales irreversibles en la malla trabecular propios de la ALT. El tratamiento láser subumbral presenta un perfil de riesgo sustancialmente mejor y la SLT está ahora indicada como tratamiento de primera línea para un manejo eficaz del GPAA y la hipertensión ocular². Además, ha demostrado repetibilidad, manteniendo al mismo tiempo la PIO en el objetivo o por debajo de este durante un tiempo considerable.³

Referencias clínicas

¹ The Glaucoma Laser Trial Research Group. Am J Ophthalmol. 1995;20(6):718-731.

² Gazzard G, Konstantakopoulou E, Garway-Heath D, et al. Selective laser trabeculoplasty versus eye drops for first-line treatment of ocular hypertension and glaucoma (LiGHT): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019, Mar 9;393(10180):1505-16.

³ Ophthalmology. 2020 Apr;127(4):467-476.

CICLOFOTOCOAGULACIÓN LÁSER:
de la ciclodestrucción a SubCyclo

La ciclodestrucción lleva siendo una opción para el manejo del glaucoma resistente al tratamiento desde los años 30. De hecho, la ciclocrioterapia fue una de las primeras técnicas utilizadas para destruir parcialmente el proceso ciliar, prueba de ello, la ciclofotocoagulación transescleral láser, TSCPC, con un láser de rubí, descrita por Beckman et al., en 1972. Las mejoras progresivas realizadas en la técnica y la tecnología, a lo largo del tiempo, han dado lugar a opciones de láser de diodo, que resultan más seguras e igual de eficaces. Se ha demostrado que la ciclofotocoagulación (ThermoCyclo) utilizando 810 nm, es una forma sencilla y no invasiva de tratar el glaucoma avanzado resistente al tratamiento¹. ThermoCyclo se basa en una emisión continua de energía láser para destruir el cuerpo ciliar, que conlleva un daño colateral inevitable en el tejido circundante. Las complicaciones asociadas a ThermoCyclo son: pérdida de visión, hipotonía crónica, oftalmía simpática y tisis bulbar.

Debido al perfil de riesgo asociado a ThermoCyclo, suele reservarse para el tratamiento de ojos con los peores pronósticos visuales. La ciclofotocoagulación subliminal (SubCyclo), que se basa en el principio de la TSCPC, demuestra una eficacia similar con un perfil de seguridad mucho mejor. SubCyclo emite sutiles pulsos láser intercalados con largos periodos sin emisión láser para evitar la acumulación de calor a un nivel destructivo. La técnica SubCyclo estimula el cuerpo ciliar y remodela la vía uveoescleral induciendo una respuesta biológica, lo que reduce la PIO sin ocasionar una dispersión térmica que resulte destructiva para el tejido circundante. Los estudios recientes han demostrado que SubCyclo es tan eficaz como la TSCPC, pero con un nivel de riesgo significativamente menor. Además, SubCyclo también ofrece REPETIBILIDAD. SubCyclo es una excelente alternativa a las opciones de tratamiento médico y quirúrgico, incluida la CGM, y puede plantearse antes en el modelo de tratamiento del glaucoma.^{2 3 4}

Referencias clínicas

¹ Bloom PA, Tsai JC, Sharma K, et al. “Cyclodiode.” Trans-scleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of advanced refractory glaucoma. Ophthalmology.1997;104(9):1508-1519

² Benhatchi N, Bensmail D, Lachkar Y. Benefits of SubCyclo laser therapy guided by high-frequency ultrasound biomicroscopy in patients with refractory glaucoma. J Glaucoma. 2019;28(6):535-539.

³ Lutic I, Dragne C, Filip M, et al. SubCyclo laser procedure results in patients with glaucoma. Rom J Ophthalmol. 2018;62(4):296- 299.

⁴ Keilani C, Benhatchi N, Lachkar Y, et al. Comparative effectiveness and tolerance of subliminal subthreshold transscleral cyclophotocoagulation with a duty factor of 25% versus 31.3% for advanced glaucoma. J Glaucoma. 2020;29(2):97-103.